Утверждена
Приказом Росстата
от 07.07.2011 № 308
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | ||||
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ | ||||
| Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечетответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерацииоб административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а такжестатьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 "Обответственности за нарушение порядка представления государственнойстатистической отчетности" | ||||
| ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ | ||||
|
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ УСЛОВИЙ ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ ПРИ ДОБЫЧЕ ПИТЬЕВЫХ И ТЕХНИЧЕСКИХ ПОДЗЕМНЫХ ВОД за 20__ г. |
||||
| Представляют: | Сроки представления |
Форма № 4-ЛС |
||
|
юридические лица - пользователи недр всех форм собственности, имеющие лицензии на геологическое изучение, разведку и разработку месторождений питьевых и технических подземных вод отдельно по каждому участку недр: территориальный орган Роснедра в территориальный орган Роснедра в - Роснедра |
20 января после отчетного периода
6 февраля после отчетного периода |
Приказ Росстата: от ____________ N _____________ от ____________ N _____________
|
||
| Годовая |
| Наименование отчитывающейся организации: ___________________________________________ | |||
| Почтовый адрес: __________________________________________________ | |||
|
Код формы по ОКУД |
Код |
||
|
отчитывающейся организации по ОКПО |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
_______ |
________ |
||
Раздел 1. Сведения о лицензии на право пользования недрами
для добычи питьевых и технических подземных вод
|
Лицензия |
Субъект Российской Федерации |
Объект недропользования, установленный в лицензии |
Дата регистрации лицензии |
Дата окончания действия лицензии |
||
|
серия |
номер |
вид |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| __ | _____ | __ | _________ | ________________________ | __________ | __________ |
Раздел 2. Сведения об утвержденных проектных и отчетных документах, связанных с пользованием недрами
|
Наименование документа |
N строки |
Дата подготовки документа, установленная в лицензии |
Сведения о фактической подготовке документа |
||
|
дата государственной экспертизы или утверждения |
орган государственной экспертизы |
N протокола |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| Отчет по подсчету (переоценке) запасов |
01 |
__________ |
__________ |
_________ |
__ |
|
Проект геологического изучения (разведки) участка недр, месторождения, участка месторождения лицензия типа ВП |
02 |
__________ |
__________ |
_________ |
__ |
|
лицензия типа ВР |
03 |
||||
|
лицензия типа ВЭ |
04 |
||||
| Проект зон санитарной охраны |
05 |
__________ |
__________ |
_________ |
__ |
| Проект водозабора (технический проект на разработку месторождения, участка месторождения) |
06 |
__________ |
__________ |
_________ |
__ |
| Программа ведения мониторинга состояния недр |
07 |
__________ |
__________ |
_________ |
__ |
Раздел 3. Сведения о водоносных горизонтах на лицензионном участке
Код по ОКЕИ: метр - 006
|
Наименование водоносного горизонта |
N строки |
Сведения о водоносном горизонте |
|||||
|
глубина залегания кровли, м |
глубина статического уровня или избыточное давление, м |
глубина динамического уровня или избыточное давление, м |
|||||
|
от |
до |
от |
до |
от |
до |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| Первого | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |
| Второго | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |
| Третьего | __ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ |
Раздел 4. Сведения о скважинах
Коды по ОКЕИ: штука - 796, метр - 006
|
Наименование скважин |
N строки |
Количество, шт. |
Глубина, м |
|||||||
|
по строке 08 |
по строке 09 |
по строке 10 |
по строке 08 |
по строке 09 |
по строке 10 |
|||||
|
от |
до |
от |
до |
от |
до |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
| Эксплуатационные | __ | _ | _ | _ | __ | __ | __ | __ | ___ | ___ |
| Резервные | __ | _ | _ | _ | __ | __ | __ | __ | ___ | ___ |
| Наблюдательные | __ | _ | _ | _ | __ | __ | __ | __ | ___ | ___ |
| Ликвидированные | __ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
| Разведочные | __ | _ | _ | _ | __ | __ | __ | __ | ___ | ___ |
Раздел 5. Сведения об объемах добычи подземных вод
Код по ОКЕИ: тысяча кубических метров - 599
|
Тип и целевое использование подземных вод |
N строки |
Единица измерения |
Уровень добычи |
|||||
|
установленный в лицензии |
фактическая добыча |
|||||||
|
по строке 08 |
по строке 09 |
по строке 10 |
по строке 08 |
по строке 09 |
по строке 10 |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
| Подземные воды для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (питьевые подземные воды) | __ | _______ | __ | __ | __ | __ | _ | __ |
| Подземные воды для технологического обеспечения водой объектов промышленности (технические подземные воды) | __ | _______ | __ | _ | _ | __ | _ | _ |
Раздел 6. Сведения о качестве питьевых и технических подземных вод
Коды по ОКЕИ: миллиграмм - 161, беккерель - 323
|
Наименование контролируемых химических компонентов |
N строки |
Единица измерения |
Среднее годовое содержание |
|||||
|
питьевые воды |
технические воды |
|||||||
|
по строке 08 |
по строке 09 |
по строке 10 |
по строке 08 |
по строке 09 |
по строке 10 |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
| Минерализация | 18 | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ |
| Жесткость | 19 | ______ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
| Железо | 20 | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ | ___ |
| Марганец | 21 | ___ | ___ | ___ | ___ | ____ | ____ | ____ |
| 22 | ||||||||
| 23 | ||||||||
| 24 | ||||||||
Раздел 7. Сведения о документах, регламентирующих качество питьевых подземных вод
|
Наименование документа |
N строки |
Дата выдачи |
Номер документа |
Орган, выдавший документ |
||||||
|
по строке 08 |
по строке 09 |
по строке 10 |
по строке 08 |
по строке 09 |
по строке 10 |
по строке 08 |
по строке 09 |
по строке 10 |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
| Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии качества воды и зон санитарной охраны государственным санитарно-эпидемиологическим нормам и правилам |
25 |
__________ | __________ | __________ | __ | __ | __ | _________ | _________ | _________ |
Должностное лицо, ответственное
за представление статистической
информации (лицо, уполномоченное
представлять статистическую
информацию от имени юридического лица) ___________________ _______________ _____________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_________________________________________ _______________________ 18 января 2024 года
(номер контактного телефона) (E-mail) (дата составления документа)