| СКАЧАТЬ |
Раздел 1. Сведения о пользователе недр и лицензии на пользование недрами*
Выбор типа пользователя недр
|
|
Юридическое лицо |
|
|
Физическое лицо - индивидуальный предприниматель |
Сведения о пользователе недр
| Наименование пользователя недр, государственного (бюджетного или автономного) учреждения, находящегося в ведении Федерального агентства по недропользованию и его территориальных органов, исполнителя по государственному контракту | ||||||||
| Наименование (полное и краткое) (ФИО – для индивидуального предпринимателя): | ||||||||
| ОГРН | ИНН | |||||||
| Адрес юридического лица (адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя) | ||||||||
| Телефон | Факс | Адрес электронной почты | ||||||
Информация о лицензии на пользование недрами
| Государственный регистрационный номер лицензии | Дата государ- ственной регистрации лицензии | Дата окончания действия лицензии | Наименование участка | Категория участка** | Тип ПВ*** | Субъект РФ | Принадлежность к Арктической зоне РФ | Дата прекращения права пользования недрами (в случае прекращения в отчетном году) | Основание прекращения (приостановления осуществления) права пользования недрами | ||
| серия | номер | вид | |||||||||
** Примечание: участок недр федерального значения, участок недр местного значения, участок недр, за исключением участка недр федерального значения, участка недр местного значения.
***- питьевые и технические, питьевые, технические
Сведения о документах, устанавливающих порядок проведения мониторинга подземных вод
| Наименование документа | Дата утверждения | Номер документа | Орган согласования | Дата согласования | |||||
| Проект геологического изучения недр | |||||||||
| Технический проект на разработку месторождения подземных вод |
|||||||||
| Иной документ **** | |||||||||
****- указывается наименование документа
| Отчёт составлен: | ФИО | Должность | Телефон | Электронная почта |
Раздел 2. Сведения о скважинах и водоносных горизонтах (комплексах)
| № п/п | Номер скважины (по паспорту скважины) | Када-стровый номер по ЕГРН | Номер учетной карточки буровой скважины (по кадастру) | Место-положение скважины (район, населенный пункт) | Назначение скважины |
Статус скважины |
Год бурения скважины | Глубина скважины при бурении, м |
Глубина скважины фактическая на отчетный год, м |
Высота оголовка, м |
Глубина колодца (кессона), м |
Диаметр фильтровой колонны, мм |
Интервал установки фильтра | Эксплуатируемый водоносный горизонт (комплекс) | Насосное оборудование | ||||||
| индекс | наиме-нование | Глубина залегания кровли водоносного горизонта (комплекса) от поверхности земли, м |
Глубина залегания подошвы водоносного горизонта (комплекса) от поверхности земли, м (при наличии сведений) | Глубина залегания статического уровня подземных вод от поверхности земли на дату бурения, м |
Избыточный напор на дату бурения, м |
марка | глубина установки, м |
||||||||||||||
Раздел 2.1 Сведения о ликвидированных скважинах (при наличии ликвидированных скважин)
| № п/п | Номер скважины (по паспорту скважины) | Дата ликвидации |
№ Акта ликвидации |
Документы * прикрепляется акт ликвидации в раздел Иные документы |
Раздел 3. Сведения о средствах измерения
| № п/п | Номер скважины (по паспорту скважины) | Измерение объема добычи | Измерение уровня подземных вод (напора) | ||||
| тип | марка | Дата последней поверки | тип | марка | Дата последней поверки | ||
Раздел 4. Данные о результатах локального мониторинга подземных вод
Раздел 4а. Данные о объеме добычи подземных вод
| № п/п | Номер скважины (по паспорту) |
Объем добычи подземных вод | Среднегодовой дебит |
||||||||||||
| январь | февраль | март | апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь | суммарно за 12 месяцев |
|||
| тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3 | тыс. м3/сут | ||
Раздел 4б. Режимные наблюдения за уровнем подземных вод и температурой
| № п/п | Номер скважины (по паспорту) |
дата измерения |
Статический уровень подземных вод от поверхности земли, м |
Динамический уровень подземных вод от поверхности земли, м |
Показание манометра, атм | Избыточный напор, м | Температура воды, t, ◦С |
Раздел 4в. Режимные наблюдения за качеством подземных вод
Протоколы химико-аналитических исследований качества подземных вод*
| Показатели и наименования вещества |
Единица измерения | Скв. № 1 (номер скважины по паспорту) | Скв. № 2 (номер скважины по паспорту) | Скв. № n (номер скважины по паспорту) | ||||||
| Дата анализа | Номер протокола | Значение | Дата анализа | Номер протокола | Значение | Дата анализа | Номер протокола | Значение | ||
| Наименование показателя | Размерность | Тип поля (текстовый, целочисленный, числовой с плавающей точкой) |
Точность (сколько знаков после запятой) | Пределы изменения значений показателя | Наименование разделов, в которых участвует показатель |
| Раздел 1. Сведения о пользователе недр и лицензии на пользование недрами | |||||
| тип пользователя недр | - | текстовый | - | Раздел 1 | |
| Сведения о пользователе недр: | - | Раздел 1 | |||
| Наименование (полное и краткое)(ФИО – для индивидуального предпринимателя) | - | текстовый | - | Раздел 1 | |
| ОГРН | - | текстовый | - | Раздел 1 | |
| ИНН | - | текстовый | - | Раздел 1 | |
| Адрес юридического лица (адрес места жительства - для индивидуального предпринимателя) | - | текстовый | - | Раздел 1 | |
| Телефон | - | текстовый | - | Раздел 1 | |
| Факс | - | текстовый | - | Раздел 1 | |
| Адрес электронной почты | - | текстовый | - | Раздел 1 | |
| Информация о лицензии на пользование недрами: | Раздел 1 | ||||
| Государственный регистрационный номер лицензии: | Раздел 1 | ||||
| серия | текстовый | Раздел 1 | |||
| номер | целочисленный | Раздел 1 | |||
| вид | текстовый | Раздел 1 | |||
| Дата государственной регистрации лицензии | - | дата | Раздел 1 | ||
| Дата окончания действия лицензии | - | дата | Раздел 1 | ||
| Наименование участка | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Категория участка | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Тип ПВ | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Субъект РФ | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Принадлежность к Арктической зоне РФ | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Дата прекращения права пользования недрами (в случае прекращения в отчетном году) | - | дата | Раздел 1 | ||
| Основание прекращения (приостановления осуществления) права пользования недрами | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Сведения о документах, устанавливающих порядок проведения мониторинга подземных вод | Раздел 1 | ||||
| Наименование документа | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Дата утверждения | - | дата | Раздел 1 | ||
| Номер документа | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Орган согласования | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Дата согласования | |||||
| Отчёт составлен: | - | Раздел 1 | |||
| ФИО | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Должность | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Телефон | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Электронная почта | - | текстовый | Раздел 1 | ||
| Раздел 2. Сведения о скважинах и водоносных горизонтах (комплексах) | |||||
| Номер скважины (по паспорту скважины) | - | текстовый | - | Раздел 2, 3, 4 | |
| Кадастровый номер по ЕГРН | - | текстовый | - | Раздел 2 | |
| Номер учетной карточки буровой скважины (по кадастру) | - | текстовый | - | Раздел 2 | |
| Местоположение скважины (район, населенный пункт) | - | текстовый | - | Раздел 2 | |
| Назначение скважины | - | текстовый | - | Раздел 2 | |
| Техническое состояние скважины | - | текстовый | - | Раздел 2 | |
| Год бурения скважины | - | целочисленный | - | Раздел 2 | |
| Глубина скважины при бурении | м | числовой | 2 | Раздел 2 | |
| Глубина скважины фактическая на отчетный год | м | числовой | 2 | Раздел 2 | |
| Высота оголовка | м | числовой | 1 | ||
| Глубина колодца (кессона) | м | числовой | 1 | ||
| Диаметр фильтровой колонны | мм | числовой | 0 | Раздел 2 | |
| Интервал установки фильтра | м | числовой | 1 | Раздел 2 | |
| Индекс эксплуатируемого водоносного горизонта (комплекса) | - | Текстовый | - | Раздел 2 | |
| Наименование эксплуатируемого водоносного горизонта (комплекса) | - | Текстовый | - | Раздел 2 | |
| Глубина залегания кровли водоносного горизонта (комплекса) от поверхности земли | м | числовой | 2 | Раздел 2 | |
| Глубина залегания подошвы водоносного горизонта (комплекса) от поверхности земли | м | числовой | 2 | Раздел 2 | |
| Глубина залегания статического уровня подземных вод от поверхности земли на дату бурения | м | числовой | 2 | Раздел 2 | |
| Избыточный напор на дату бурения | м | числовой | 2 | Раздел 2 | |
| Марка насосного оборудования | - | текстовый | - | Раздел 2 | |
| Глубина установки насосного оборудования | м | числовой | 2 | Раздел 2 | |
| Раздел 2.1 Сведения о ликвидированных скважинах | |||||
| Номер скважины (по паспорту скважины) | - | текстовый | Раздел 2 | ||
| Дата ликвидации | - | дата | |||
| Номер акта ликвидации | - | текстовый | |||
| Документы | - | ||||
| Раздел 3. Сведения о средствах измерения | |||||
| Номер скважины (по паспорту) | - | текстовый | - | Раздел 2, 3, 4 | |
| Измерение объема добычи: | Раздел 3 | ||||
| Тип | - | текстовый | - | Раздел 3 | |
| Марка | - | текстовый | - | Раздел 3 | |
| Дата последней поверки | - | дата | - | Раздел 3 | |
| Измерение уровня подземных вод (напора): | Раздел 3 | ||||
| Тип | - | текстовый | - | Раздел 3 | |
| Марка | - | текстовый | - | Раздел 3 | |
| Дата последней поверки | - | дата | - | Раздел 3 | |
| Раздел 4. Данные о результатах локального мониторинга подземных вод | |||||
| Раздел 4а. Данные о объеме добычи подземных вод | |||||
| Номер скважины (по паспорту) | - | текстовый | - | Раздел 2, 3, 4 | |
| Объем добычи подземных вод: | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| январь | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| февраль | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| март | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| апрель | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| май | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| июнь | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| июль | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| август | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| сентябрь | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| октябрь | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| ноябрь | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| декабрь | тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| суммарно за 12 месяцев |
тыс. м3 | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| Среднегодовой дебит | тыс. м3/сут | числовой | 2 | Раздел 4а | |
| Раздел 4б. Режимные наблюдения за уровнем подземных вод и температурой | |||||
| Номер скважины (по паспорту) | - | текстовый | - | Раздел 2, 3,4 | |
| дата измерения | - | дата | - | Раздел 4б | |
| Статический уровень подземных вод от поверхности земли | м | числовой | 2 | Раздел 4б | |
| Динамический уровень подземных вод от поверхности земли | м | числовой | 2 | Раздел 4б | |
| Показание манометра | атм | числовой | 2 | Раздел 4б | |
| Избыточный напор | м | числовой | 2 | Раздел 4б | |
| Температура воды | ◦С | числовой | 1 | Раздел 4б | |
| Раздел 4в. Режимные наблюдения за качеством подземных вод | |||||
| Номер скважины по паспорту | - | текстовый | - | Раздел 4в | |
| Дата анализа | - | дата | - | Раздел 4в | |
| Номер протокола | - | текстовый | - | Раздел 4в | |
| Показатели и наименования вещества |
числовой | Раздел 4в | |||