в Управление Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
________________
от _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заказчика)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ САНИТАРНО-ЗАЩИТНОЙ ЗОНЫ
Заполняется заявителем:
____________________________________________ _________________________________,
(наименование юридического лица, или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта, застройщиком объекта)
основной государственный регистрационный номер: _____________,
индивидуальный номер налогоплательщика: __________________________________,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________,
в связи с имеющимися обстоятельствами для представления настоящего заявления в части реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 03.03.2018 № 222 "Об утверждении Правил установления санитарно-защитных зон и использования земельных участков, расположенных в границах санитарно-защитных зон") на основании проекта санитарно-защитной зоны ______________________________________________________________________________________________,
(наименование проекта санитарно-защитной зоны)
разработанного_____________________________________________________________________________________,
(наименование и адрес места нахождения (жительства) разработчика проекта санитарно-защитной зоны)
и экспертного заключения о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны____________________________________________________________________
(реквизиты экспертного заключения: номер и дата)
выполненного ___________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО эксперта, выдавшего экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны)
на основании _____________________________________________________,
(реквизиты документа, предоставляющего право на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии с законодательством Российской Федерации)
И результатов лабораторно-инструментальных исследований (для действующих объектов), выполненных____ _____________________________________________ __
(наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводившего лабораторно-инструментальные исследования)
на основании ________ ____________________________________________________________________________________________ ____,
(реквизиты документа, предоставляющего право на проведение лабораторно-инструментальных исследований в соответствии с законодательством Российской Федерации)
И санитарно-эпидемиологического заключения по проекту санитарно-защитной зоны (при наличии) __________________________________________________________________________,
(реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: номер и дата)
прошу принять решение об установлении санитарно-защитной зоны для объекта: ____________________________________________________________________________________________________________________(________________________________________________________________________________________________________.
(наименование объекта, фактический адрес объекта, тип объекта (действующий, проектируемый, реконструируемый), класс опасности объекта)
К настоящему заявлению об установлении санитарно-защитной зоны прилагаются следующие документы:
1. Проект санитарно-защитной зоны на 589 л. в 1 экз. на бумажном носителе или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть);
2. Экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны на 25 л. в 1 экз. на бумажном носителе или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть).
от ________________________________________ ___________________________________ ____________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, печать (в случае, если имеется)
Представляющий интересы организации на основании: ______
(сведения о документе, предоставляющем полномочия представителя)
Заполняется уполномоченным должностным лицом Управления Роспотребнадзора ____________
Заявление принято "__" ________ 20__ г. и зарегистрировано под N __________
_________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, принявшего заявление)