Декларация принята для контроля ___ ________ 20____ года
|
||
наименование организации, осуществляющей водоотведение |
||
Зарегистрирована за № | ||
/ | ||
(Ф. И. О., должность работника организации, осуществляющей водоотведение, подпись) |
Вид документа (нужное отметить):
ПЕРВИЧНЫЙ | |
КОРРЕКТИРУЮЩИЙ |
ДЕКЛАРАЦИЯ
о составе и свойствах сточных вод на 20____ год
(с приложением на ___ лист___)
1. Полное и сокращенное наименование абонента | |
2. Фактический адрес объекта | |
3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение | |
4. Ф. И. О. (полностью) и должность руководителя абонента | |
Ф. И. О. (полностью), должность, реквизиты доверенности лица, уполномоченного на подписание по доверенности | |
Контактный телефон, факс и адрес электронной почты абонента | |
5. Код организации по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности | |
Виды деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности | |
6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические показатели свойств сточных вод абонента: |
№ п/п |
Наименование |
Единица измерения |
Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента |
№ 1 | |||
1 |
|
||
2 |
|
||
3 |
|
||
№ 2 | |||
4 |
|
||
5 |
|
||
6 |
|
Примечания.
1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.
2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент сбрасывает в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации. Фактические концентрации могут содержать превышения нормативов состава сточных вод и максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении № 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства от 29.07.2013 № 644 «Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства». Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества, материалы, отходы и (или) сточные воды, запрещенные к сбросу в централизованную систему водоотведения.
3. Наличие локальных очистных сооружений | |
4. Год постройки локальных очистных сооружений | |
5. Состав локальных очистных сооружений | |
6. Среднесуточный фактический объем сбрасываемых сточных вод за истекший календарный год – 32 м/сут. |
К декларации прилагаются:
Срок действия декларации (заполняется организацией, осуществляющей водоотведение, определяется по заявке абонента, не может быть менее одного года):
начало: ___ ___________ 20____ года
окончание: ___ ___________ 20____ года
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Представитель абонента | Ф. И. О. |
Контактный телефон представителя абонента | ||||
подпись | ||||
01 сентября 2022 года | ||
дата | М.П. |