АКТ № __
утилизации отходов от использования товаров и(или) упаковки
|
__________ |
__.__.20__ г. |
|
|
место составления |
дата составления |
| Исполнитель: | ______________________ | ||
|
полное наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность по утилизации отходов от использования товаров и (или) упаковки (далее - отходы от использования товаров и товары соответственно) и включенного в реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих утилизацию отходов от использования товаров (далее - реестр утилизаторов и утилизаторы соответственно) |
|||
| Основной государственный регистрационный номер: | _____________ | ||
| Идентификационный номер налогоплательщика: | _____________ | ||
| Общероссийский классификатор видов экономической деятельности: | _____________ | ||
| Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления: | _____________ | ||
| Адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей: | ______________________ | ||
|
для юридического лица - адрес юридического лица в пределах его места нахождения, для индивидуального предпринимателя - адрес места жительства |
|||
| Адрес места нахождения объекта утилизации: | ______________________ | ||
|
(в случае утилизации отходов от использования товаров на нескольких объектах утилизации данные заполняются по каждому объекту утилизации отдельно) |
|||
| Кадастровый номер земельного участка: | ______________________ | ||
| Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований: | ______________________ | ||
| Контактная информация: | _________________, _____________ |
|
номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии) |
|
| в лице | _________________, _____________ |
|
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии) представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя |
|
| действующего на основании: | ___________№ __ от __.__.20__ г. |
|
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность по утилизации отходов от использования товаров и включенного в реестр утилизаторов |
|
| в соответствии с лицензией на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов производства и потребления I-IV классов опасности | № _______ от __.__.20__ г. |
|
серия, номер, дата выдачи (при осуществлении деятельности, не подлежащей лицензированию, указывается "не требуется") |
с одной стороны,
и Заказчик (не заполняется в случае, если утилизация отходов от использования товаров обеспечивается с использованием собственной инфраструктуры по утилизации отходов от использования товаров):
производитель товаров (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, осуществляющие производство товаров на территории Российской Федерации), импортер товаров (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, осуществляющие ввоз товаров, в том числе товаров в упаковке, из государств, не являющихся членами Евразийского экономического союза, или ввоз товаров из государств - членов Евразийского экономического союза)
| (указать нужное) | ______________________ | |
|
полное наименование либо фамилия, имя и отчество (при наличии) производителя товаров/импортера товаров |
||
| Основной государственный регистрационный номер: | _____________ | |
| Идентификационный номер налогоплательщика: | _____________ | |
| Общероссийский классификатор видов экономической деятельности: | _____________ | |
| Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления: | _____________ | |
| Адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей: |
______________________ |
|
для юридического лица - адрес юридического лица в пределах его места нахождения, для индивидуального предпринимателя - адрес места жительства |
|
| Контактная информация: | _________________, _____________ |
|
номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии) |
|
| в лице | _________________, _____________ |
|
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии) представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя |
|
| действующего на основании: | ___________№ __ от __.__.20__ г. |
|
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя |
с другой стороны,
составили в двух экземплярах настоящий Акт о том, что Исполнителем в период с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г. в рамках исполнения договора от "__" _______ 20__ г. № __ осуществлена утилизация отходов от использования товаров согласно перечню таких отходов и в процессе утилизации вышеуказанных отходов произведена продукция:
| № п/п |
Наименование отхода от использования товаров/ |
Код по Федеральному классифи- |
Класс опасности отхода от использования товаров (в случае утилизации принятого вторичного сырья не заполняется) |
Группа товаров, подлежащих утилизации после утраты ими потребительских свойств, в соответствии с перечнями товаров, отходы от использования которых подлежат утилизации, установленными Правительством Российской Федерации |
Масса отходов от использования товаров/ |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
| 1 | ____________ | ____________ | ___________ | ____________ | ____________ |
| 2 |
|
Наименование товаров (продукции), произведенных при утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров |
Код товаров (продукции), произведенных при утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров, по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности ОК 034- 2014 (КПЕС 2008) |
Документ по стандартизации, в соответствии с которым произведены товары (продукция) путем утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров |
Количество товаров (продукции), произведенных при утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров, кг |
|
6 |
7 |
8 |
9 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
|
Наименование вторичного сырья, полученного утили затором из отходов от использования товаров, которое использовано при производстве товаров (продукции) при утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров (в случае утилизации принятого вторичного сырья не заполняется) |
Код вторичного сырья по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008) (в случае утилизации принятого вторичного сырья не заполняется) |
Масса вторичного сырья, полученного утилизатором из отходов от использования товаров, которое использовано при производстве товаров (продукции) путем утилизации отходов от использования товаров (в том числе при использовании вторичного сырья, полученного из таких отходов) в целях исполнения обязанности по обеспечению самостоятельной утилизации отходов от использования товаров, кг (в случае утилизации принятого вторичного сырья не заполняется) |
|
10 |
11 |
12 |
| ____________ | ____________ | ____________ |
|
Исполнитель: |
|
Заказчик: |
| (не заполняется в случае, если утилизация отходов от использования товаров обеспечивается с использованием собственной инфраструктуры по утилизации отходов от использования товаров) | ||
| _____________ | _____________ | |
|
полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществивших утилизацию отходов от использования товаров |
полное наименование либо фамилия, имя и отчество (при наличии) производителя товаров, импортера товаров |
|
| _____________ | _____________ | |
|
подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) Исполнителя либо его уполномоченного представителя |
полное наименование либо фамилия, имя и отчество (при наличии) производителя товаров, импортера товаров |
|
|
М.П. (при наличии) |
|
М.П. (при наличии) |