ООО «______»
(наименование организации)
Удостоверение № _
о взрывобезопасности лома и отходов ________________ металлов
"__" ______ 20__ г.
1. Получатель лома и отходов металлов ___ «_______»
2. Вид лома и отходов ________________ металлов
масса __ тонн
вагон (автомобиль) № ___ накладная № __
Указанные лом и отходы _________________металлов являются взрывобезопасными и могут быть допущены к использованию в качестве металлической шихты.
Ответственный представитель ______ _______._.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)