АКТ № _ |
|||
от |
__________ |
_________ |
|
(дата составления) |
(место составления акта) |
||
Комиссия в составе: | |||
1. Председатель: | |||
__________________________________________________ | |||
(Ф. И. О., должность, наименование организации либо наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления) | |||
2. Члены комиссии (не менее двух): | |||
_______________________________________________ | |||
______________________________ | |||
(Ф. И. О., должность, наименование организации либо наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления) |
|||
составила настоящий акт о ликвидации источника выбросов в атмосферу по адресу: |
|||
__________________________________________ | |||
в связи с: | |||
1) прекращением хозяйственной и (или) иной деятельности | |||
(наименование юридического лица либо Ф. И. О. индивидуального предпринимателя) | |||
на объекте | |||
_ | |||
(наименование и адрес объекта) |
|||
2) ликвидацией на объекте источника выбросов в атмосферу: | |||
________________________________________________________________ | |||
(описание источника выбросов) | |||
3) ликвидацией объекта капитального строительства: _ | |||
Председатель | ____________ | ||
(подпись, расшифровка подписи) |
|||
Члены комиссии | ___________ | ||
_____________ | |||
(подпись, расшифровка подписи) |