Утверждаю
__________________________
______________ / _____________
_________________
МП
АКТ № _
оценки технического состояния установки очистки газа
Тип: ______
Регистрационный номер: ___
Рабочая комиссия, назначенная распоряжением № ________ от _________________ года в составе:
Председатель: _________________________________________
Члены комиссии:
____________________________________________________
в соответствии с требованиями Правил эксплуатации установок очистки газа произвела оценку технического состояния оборудования очистки газа.
По результатам проверки составлен Акт о нижеследующем:
1. Проверка технического состояния установки очистки газа типа ______
(регистрационный номер ___) проведена в соответствии с требованиями инструкции по эксплуатации и обслуживанию установки в период __________________________
2. В ходе проверки технического состояния комиссией предприятия выполнены следующие работы:
3. Неисправности, замечания, выявленные в процессе проверки технического состояния, включены в ведомость дефектации и подлежат устранению в указанные сроки (Приложение № 1 к настоящему акту).
4. По результатам проверки технического состояния Рабочая комиссия предприятия решила:
установку очистки газа типа циклон (регистрационный номер ___) на ___________________. считать:
технически исправной
неисправной
работающей с пониженной эффективностью
законсервированной
ликвидированной
(ненужное зачеркнуть)
Председатель комиссии:
________________________________________________________________________
Члены комиссии:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение к Акту оценки технического состояния
установки очистки газа № _______________________
ПЕРЕЧЕНЬ
замечаний, обнаруженных при проверке соответствия паспорту действующей ГОУ
Тип: ______
Регистрационный номер: ___
| № п/п | Замечание | Мероприятия по устранению замечаний | Ответственный исполнитель |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 |
Председатель комиссии:
________________________________________________________________________
Члены комиссии:
____________________________________________________________________________________________________________________________________