Акт о консервации объекта негативного воздействия
г. ______ «__» __ 202_ г.
1. Организация:
_____________ (ИНН __________)
2. Объект консервации:
Объект НВОС № __-____-______-_
Опасный производственный объект ______________ (рег. номер ___-_____-____) (при наличии)
3. Адрес места нахождения объекта консервации: __________ ____________________
4. Состав объекта консервации: ______________________________________________
5. Основание для консервации объекта:
Приказ от __.__._____г. № _ (прилагается к настоящему акту)
6. Состав остановочной комиссии для проведения консервации объекта:
Согласно приказа от __.__._____г. № _ (прилагается к настоящему акту)
7. Разработчик документации на консервацию объекта: ______________
8. Состав документации на консервацию объекта:
|
Номер тома |
Шифр/ номер документа |
Наименование |
| _ | ________-____ | |
| _ | ________-____ | |
| _ | ________-____ |
9. Сведения об экспертной организации
Юридический адрес: ____________________________
ИНН: __________
Лицензия (серия, номер): ________
10. Сведения об экспертизе промышленной безопасности документации на консервацию:
Заключение о консервации объекта № ___, регистрационный номер записи в реестр ОПО – ________.
Заключение остановочной комиссии:
по окончании работ по консервации, объект по адресу: ____________________________, считается законсервированным на срок до _____________
| Председатель остановочной комиссии: | __________________________ | _______._. |
| Члены остановочной комиссии: | __________________________ | _______._. |
| __________________________ | _______._. | |
| __________________________ | _______._. |
Приложение № 1
ВЕДОМОСТЬ ОБОРУДОВАНИЯ, КОНСТРУКЦИЙ И МАТЕРИАЛОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ КОНСЕРВАЦИИ
| Наименование оборудования, материалов и конструкций | Единица измерения | Количество | Стоимость единицы | Общая стоимость (в рублях) |
| Председатель остановочной комиссии: | __________________________ | _______._. |
| Члены остановочной комиссии: | __________________________ | _______._. |
| __________________________ | _______._. |
Приложение № 2
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ И ЗАТРАТ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОХРАННОСТИ ЗАКОНСЕРВИРОВАННЫХ ЗДАНИЙ (СООРУЖЕНИЙ) ИЛИ ИХ КОНСТРУКТИВНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ
| Наименование объектов, конструктивных элементов, видов работ | Единица измерения | Объем работ, подлежащий выполнению |
| Председатель остановочной комиссии: | __________________________ | _______._. |
| Члены остановочной комиссии: | __________________________ | _______._. |
| __________________________ | _______._. | |
| __________________________ | _______._. |