Заявка № _ от __________
к договору № _______от __________
Реквизиты организации заявителя:
Полное наименование ЮЛ или ИП: ________________________________________________________
ИНН: __________
КПП: ________
1. Адрес места накопления отходов I и (или) II классов опасности: _______________________________
2. Планируемая дата передачи (погрузки) отходов I и (или) II классов опасности: с __________ по __________
3. Ограничения по транспортному средству (ограничения по высоте, ширине, массе) в месте накопления отходов I и (или) II классов опасности: ___________
4. Сведения о грузовых местах с отходами I и (или) II классов опасности:
| № п/п | Описание грузового места | Габариты грузового места, м | Масса грузового места, т | Код отхода по ФККО | Примечания | ||
| длина | ширина | высота | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | ________________________________________________ | ___ | ___ | ___ | ____ | ___________ | |
| 2 | _________________________________________________________ | ___ | ___ | ___ | ____ | ____________ | |
| Итого | 0,03 | ||||||
5. Режим доступа в место передачи (погрузки) отходов I и (или) II классов опасности: __________________________
6. Сведения об отнесении к опасному грузу и о его таре и (или) упаковке (если относится к опасному грузу): __________________________.
Обоснование: _________________________________
7. Сведения о необходимости или об отсутствии необходимости возврата тары и (или) упаковки заказчику (возврат тары и (или) упаковки заказчику осуществляется за счёт заказчика): ____________________
Настоящая заявка подписана уполномоченным представителем отходообразователя с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (УКЭП)